dokumentasi kebidanan_SOAPIE

Contoh kasus:

Ny “A” dating ke BPS tanggal 17 oktober 2010 am 10.00 wib. Mengeluh mengeluarkan cairan pervaginam sejak 3 hari yag lalu, warna putih kental, tidak berbau dan tidak gatal. HPHT 17 maret 2010 selalu mengganti pakaian dalam setiap habiis mandi dengan jenis pakaian dalam nilon ketat.

Setelah anamnesa selesai, bidan melakukan pemeriksaan dengan hasil: keadaan umum baik, kesadaran komposmentis TTV TD 120/80 mmhg. suhu 37,1 derajat celcius, nadi 80x/menit, RR:20/menit
Inspeksi kepala dan leher tidak ada masalah payudara, kolostrum sudah keluar, abdomen membesar ke arah bujur.
L 1 : 4 jari atas pusat fundus teraba bokong
L II : letak janin memanjang, punggung di sebelah kiri
L III : presentasi kepala
L IV : belum di lakukan
TFU 28 cm, DJJ (+) 144x/menit (punctum maksimum : dibawah pusat sebelah kiri)
Ekstremitas tidak ada masalah, genetalia luar tampak jelas keluar cairan putih kental tidak berbau.
UPL DS 25 cm B 20 cm
  DC 28 cm LP 80 cm
Laboratorium protein urine (-), Hb:11,5 gr%










SOAPIE

Tanggal 17 oktober 2010 pukul: 10.00

S : ibu mengeluh mengeluarkan cairan pervaginam sejak 3 hari yang lalu, warna putih kental, tidak berbau dan tidak gatal, selalu mengganti pakaian dalam sehabis mandi dengan jenis pakaian dalam nilon ketat.
O : KU baik
 Kesadaran: komposmentis
 TTV : TD 120/80 mmhg
 Suhu : 37,1 0C
 Nadi : 80x/menit
 RR : 22x/menit
 Inspeksi : kepala dan leher tidak ada masalah payudara colostrum sudah keluar
 Palpasi
L 1 : 4 jari atas pusat fundus teraba bokong
L II : letak janin memanjang, punggung di sebelah kiri
L III : presentasi kepala
L IV : belum di lakukan
TFU 28 cm,
DJJ (+) 144x/menit (punctum maksimum : dibawah pusat sebelah kiri)
Ekstremitas : tidak ada masalah,
Genetalia : luar tampak jelas keluar cairan putih kental tidak berbau.
UPL DS 25 cm B 20 cm
  DC 28 cm LP 80 cm
Laboratorium :
- protein urine (-)
- Hb:11,5 gr%

A : Ny “A” G1P00000/UK 31 minggu/belum aterm/tunggal/DJJ (+)/letak kepala U/ kesan panggul normal/keadaan umum ibu dan janin baik
 Diagnose : keputihan fisiologis
 Masalah : ibu cemas tentang keluhannya
 Kebutuhan : vulva hygiee, nutrsi

P : - memberitahu kebersihan diri terutama alat genetalia
 - memberi penyuluhan untuk ganti celana dalam 2x sehari dan dari bahan katun, hindari dari nilon ketat.
 - memberi obat

I : - memberitahu ibu bahwa masalah ini (keputihan) masih dalam keadaan fiiologis / normal.
 - memberitahu untuk menjaga kebersihan dengan mandi 3x sehari dang anti celana dalam minimal 2x sehari dari bahan katun dan hindari dari bahan nilon ketat.
 - memberi obat metranidazol 250 mg sehari sehari 3x selama 1 minggu.

E : - ibu mengatakan mengerti tentang penilaian yang di berikan bidan.
 -ibu terlihat lebih tenang setelah di berikan konseling selama 10 menit
 -ibu kembali periksa 1 bulan lagi tanggal 17 november 2010